Controle Metabólico do Cálcio e Fósforo na Hemodiálise

Controle Metabólico do Cálcio e Fósforo na Hemodiálise.
Fonte: MedOnline

Prof. Dr. Fred Ruzany

Introdução:
O controle do cálcio e fósforo / fosfato na hemodiálise tem por finalidade evitar complicações tardias do metabolismo ósseo que resultam em morbidade significativa e considerável perda da qualidade de vida. No sentido de reduzir estes distúrbios contamos com análogos da vitamina D, quelantes de fosfato e suplemento de cálcio.
A abordadgem simplificada que se segue leva em conta os produtos disponíveis e faz alguma menção à outros em desenvolvimento ou de mais difícil obtenção .
Duas preparações de vitamina D ativa estão disponíveis (1-25 (OH)2 colecalcitriol) - oral e venosa e uma outra que necessita de metabolismo hepático para ativação (alfacalcidiol) com apresentação apenas oral.
Diversos quelantes de fosfato existem, entretanto faremos menção aos quelantes cálcicos - carbonato de cálcio e acetato de cálcio, ao hidróxido de alumínio e ao novo quelante isento de cácio e alumínio - RenaGel disponível nos EUA. O citrato de cálcio embora também seja um quelante de fosfato não deve ser empregado porque o citrato aumenta a absorção de alumínio.
Objetivo: Proteger a saúde óssea, para tanto os valores de Ca, P e níveis do paratormônio (PTH) devem se situar nas seguintes faixas: Ca dentro dos valores normais - 8,5 - 10.5 mg/dl (considerando albumina normal), fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl (cifras algo superiores mas aceitáveis; e PTH molécula intacta entre 150 e 250 pg/ml, níveis acima do normal devido resistência óssea ao PTH. Alguns preconizam PTH acima de 150 mas abaixo de 200 pg/ml para reduzir possibilidade de doença óssea adinâmica ou hiperparatiroidismo.
Doses: usualmente emprega-se as seguintes doses
Quelantes:

carbonato de cálcio - mais barato e acessível de todos - 2.5 a 20g por dia dividido nas refeições. Inicialmente 1g após o desjejum, almoço e jantar ajustando a dose conforme o fosfato sérico.
acetato de cálcio - mais eficaz que o carbonato e portanto pode ser empregado em doses menores. Tipicamente inicia-se com 0,5g 3X ao dia corrigindo a dose conforme necessidade.
Ambos podem promover hipercalcemia nas doses necessárias para controlar o fosfato.
hidróxido de alumínio - em desuso devido à absorção de alumínio e conseqüente acúmulo e intoxicação. Utilizado excepcionalmente por curtos períodos ( 4 - 12 semanas) para controle de fosfato em pacientes com hipercalcemia quando não se dispõe de outros recursos. Dose 20 - 40 ml cada refeição, 3 vezes ao dia.
Renagel - poli(alilamina hidrocloreto) - doses de 3 - 15 g dividido nas refeições, eficaz e não se associa a hipercalcemia ou elevação de aluminio sanguineo

Análogos da Vitamina D: (Vit D)

calcitriol oral - capsulas de 0,25 ug dose varia de 1 -2 caps /dia para manutenção do efeito fisiológico até doses de 12 caps de uma só vez, 3 vezes por semana - pulso oral - para supressão da secreção do PTH
calcitriol injetável - ampolas com 1ug - dose varia de 1 a 3 ampolas por vez, pós-hemodiálise para supressão do PTH - pulso venoso.
alfacalcidiol - capsulas de 0,25 e 1 ug - doses variam de 0,25 a 3 ug/dia.

O racional para utilização destes medicamentos está disposto no quadro abaixo, tendo como variavel o calcio, fosforo e PTH. Considerou-se Ca baixo menor que 8,5mg/dl, alto acima de 10,5 mg/dl; fosforo baixo menor que 3,5 mg/dl e alto acima de 5,5 mg/dl; PTH baixo quando menor que 150 pg/ml e alto se acima de 250 pg/ml:
Quadro terapêutico simplificado para controle do cálcio e fósforo em hemodiálise

PTH PTH PTH PTH

Ca

Dosar Al, Mg¹
Desferroxamina EV (se Al +++)
Vit D VO / diário + Ca²

Vit D VO / diário⁵ + Ca

Dosar Al¹
Desferroxamina EV (se Al +++)
Usar quelante cálcico de PO4⁷

Usar quelante cálcico de PO4⁷
Vit D VO / diário⁵

Ca

Dosar Al, Mg¹
Desferroxamina EV (se Al +++)
Suspender /reduzir Vit D³
Suspender /reduzir quelante de PO4⁴

Suspender /reduzir quelante de PO4⁴
Dialisato com Ca 2,5mEq/L
Vit -D EV / pulso⁶

Dosar Al¹
Desferroxamina EV (se Al +++)
Suspender /reduzir Vit D³
Usar quelante não cálcico de PO4⁷
Dialisato com Ca 2,5mEq/L

Vit -D EV / pulso⁶
Usar quelante não cálcico de PO4⁸
Dialisato com Ca 2,5mEq/L

Racional:
1 - PTH baixo associado a Ca e P baixo é muito raro e na ausência de paratiroidectomia previa pode estar associado à intoxicação por aluminio, hipomagnesemia severa entre outros. Nestes casos a correção da intoxicação pelo Al ou da hipomagnesemia corrige o disturbio.
2 - Ca, P e PTH baixo pode ocorrer pós paratiroidectomia total e o tratamento consiste em doses de vit D ativa mais suplemento de Ca.
3 - supressão exagerada de PTH devido ao uso de análogo de Vit D
4 - hipofosfatemia pode se associar a hipercalcemia que reverte com a normalização de fosfato sérico
5 - calcitriol melhora absorção do Ca e suprime PTH .
6 - o calcitriol venoso suprime o PTH com menor indução de hipercalcemia que os produtos orais devido a uma biodisponibilidade mais curta.
7 - quelantes cálcico de fosfato ajudam elevar o Ca sérico e a suprimir o PTH
8 - hiperfosfatemia associada a hipercalcemia implica em não aumentar a oferta de Ca. Quelantes não cálcicos devem ser empregados. O hidróxido de alumínio deve ser evitado ou utilizado por períodos curtos, o RenaGel parece a melhor opção atual.
Outras opções ainda não suficientemente testadas:

Hipercalcemia - emprego de difosfonados por tempo limitado pode ser uma alternativa - alendronato 10 mg VO com copo d’água em jejum por meia hora, em dias alternados.
Hiperparatiroidismo resistente Vit D: calcimiméticos - NPS R 568 - capaz de suprimir PTH atuando no sensor de Ca da célula, poderá ser uma alternativa à paratirodectomia cirúrgica.

Notas práticas:

Suprimir PTH em paciente com Ca normal / alto é mais fácil com pulso de calcitriol injetável do que com oral.
Para PTH acima de 1000 pg / ml pode-se iniciar com 2 - 3 ug /calcitriol EV pós HD. Nestes casos é aconselhável dosagem semanal de Ca e P.
PTH muito elevado frequentemente se associa a hipefosfatemia de origem óssea. O uso de quelante oral de fosfato nestes casos costuma ser pouco eficaz. Apesar da vit D aumentar absorção de P intestinal muitas vezes é necessário iniciar análogo da vit D na presença de hiperfosfatemia, esperando que com o bloqueio do PTH se consiga melhor controle do P.
Na presença de hipercalcemia a manutenção de dose alta de vit D pode ser possivel eliminando quelantes de fosfato com cálcio e reduzindo o Ca do banho de diálise para 2,5 mEq / L.
Todo esforço deve ser feito para evitar produto Ca x P acima de 80.

Em conclusão:
O controle precoce dos distúrbios do Ca e P são mais simples, e embora não apresentem inicialmente nenhum caráter ameaçador evoluem para distúrbios complexos (ex: Ca x P > 80 e PTH > 400 pg/ml) cuja terapia se torna bastante difícil . Atenção cuidadosa e precoce à estas alterações permite evitar problemas de difícil solução no futuro.

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	PTH	PTH	PTH	PTH
Ca	Dosar Al, Mg¹ Desferroxamina EV (se Al +++) Vit D VO / diário + Ca²	Vit D VO / diário⁵ + Ca	Dosar Al¹ Desferroxamina EV (se Al +++) Usar quelante cálcico de PO4⁷	Usar quelante cálcico de PO4⁷ Vit D VO / diário⁵
Ca	Dosar Al, Mg¹ Desferroxamina EV (se Al +++) Suspender /reduzir Vit D³ Suspender /reduzir quelante de PO4⁴	Suspender /reduzir quelante de PO4⁴ Dialisato com Ca 2,5mEq/L Vit -D EV / pulso⁶	Dosar Al¹ Desferroxamina EV (se Al +++) Suspender /reduzir Vit D³ Usar quelante não cálcico de PO4⁷ Dialisato com Ca 2,5mEq/L	Vit -D EV / pulso⁶ Usar quelante não cálcico de PO4⁸ Dialisato com Ca 2,5mEq/L